【医院病历审核处年终工作总结】 病历审核的重点

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篇一：2014年病案室工作总结

2014年病案室工作总结

2014年已悄然离去，2015年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾2014年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将2014年病案室工作总结如下：

一、全院各项工作指标完成情况：

1、全院总住院人数：14461人次

2、全院出院人数：14439人次

3、全年门诊总人次：150615人次

4、病床使用率：83.9%

5、平均住院日：12.6天

6、病床周转次数：24.1次

7、治愈好转率：99.3%

8、入院3日确诊率：100%

9、甲级病历率：99.3%

10、无菌手术切口愈合率：91.9%

11、无菌手术切口感染率：0.3%

12、危、急、重病人占收治病人数：

13、危重病人抢救成功率：96.6%

14、入出院诊断符合率：99.9%

15、手术前后诊断符合率：100%

二、病历超时归档情况

0.82

全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，范文TOP100未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。3、上级医师签字不及时。

三、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，思想汇报专题按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

四、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

五、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今

年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

六、科室存在的不足之处：

1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。

2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，范文写作离二甲检查标准仍有较大的差距。

3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。

篇二：2016年医院病案管理年终总结

2015年病案统计组工作总结2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理

服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药

管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查

制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。

（一）、上半年业务工作目标完成情况 病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员

齐心协力完成。病案室2015年全年完成 份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。

（二）、加强科室职能建设，做好服务

1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料，

随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医

疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账。

2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以

保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、

检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的

病历。

（三）、主要措施及取得的成效

1、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管

理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。- 1 -

2、加强科室内涵建设，加强专业知识学习采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类

编码。“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。

对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断

学习、更新业务知识。使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。

（四）、下一步工作打算在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首

页书写质量，必须做好以下几点：

1、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作，

做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、不断加强病案管理知识内容学习。严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。病案统计是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务

实的工作态度。在今后的工作中，我们将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，

最全面的范文参考写作网站开展新业务、新技术，为医院的病案统计工作作出更大的努力！病案统计组

2015年1

2月10日

- 2 -篇二：医院病案管理委员会工作总结2012年??医院病案管理委员会工作总结 2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得

了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规

范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难

于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积

极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，

对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使

出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写

规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知

情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始

杜绝医疗安全隐患，。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落

实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一

次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈

和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生

和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。??医院 医 务 科??医院病案管理委员会 2012年10月29日篇三：2014年上病案科工作总结 病案科2014上半年工作总结今年上半年在院领导的正确领导下，在科室全体人员团结协作，共同努力下，圆满完成

了各项工作，现总结汇报如下：

一、病案科的管理工作 1、科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的

保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档

和保管工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。上半年回收住院病

案两万一千多份，回收急诊急救记录一万三千多份、门诊病历二千多份，门诊手术记录二千

多份，儿科一日病房病历三千多份。2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完

整地归档，四月份出台了《出院病历归档管理规定》，要求各临床科室严格按规定执行，归档

时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了患者往返多次的不良情绪。

3、定期审核病案首页各项目的病案原始数据，定期检查各个管理系统的数据库，及时修

正因各种原因造成的信息数据错误，保障了相关数据库的顺利上报。

4、备份病案信息数据，保障信息数据安全。①、病案的所有数据资料及时进行备份处理

（刻盘和转移至他处），安全保管，防止数据丢失；②、定期对备份数据进行恢复性实验。

5、病案管理系统各种故障时有发生，因维护及时，均在较短的时间内得到解决，保障了

各系统的正常运行，工作得以顺利开展。

二、加强科室职能建设，做好服务 病案只有使用，才能体现其价值。现在病案使用频率越来越高。病案科人员认真执行病案借阅、复印制度，努力为其提供快速、准确、细心和耐心的服务，打造

良好的服务形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，从而解决了周日无法复印病例的问题。五月份开展了

病历邮寄业务，从根本上解决了外地患者复印病历的问题，为患者节约了时间，节约了路费。

把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为中心”的服务理念，提供人性化病案复印

服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案七

千多份（次），为临床医、护提供病案六多份（次）。

3、复印病案四千六百多份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计五万余张。

三、加强科室内涵建设，加强岗位学习病案科人员深入学习医学知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，

在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床

表现和病理等进行正确的编码分类。大大提高了我院的医疗信息的准确性、可信性和有效性，

为医疗信息的采集和利用提供了坚实可靠的信息数据平台，从而使相关工作得以顺利地开展。

篇四：2014年病案室工作总结及计划2014年病案室工作总结及计划2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作

为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年

度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下:

一．全年业务工作目标完成情况科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力

完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归

档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的

做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000

余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查

病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证

明等。

二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案

室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页

填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。

三．提高科室管理水平进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，

使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理

的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对

患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产

生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检

查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的

学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需

求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息

管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定

了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平

有较大的差距。

最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住

院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的

责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，

做好各种登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺

乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等

形式将所学的知识应用到工作中。

4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三

严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。病案室篇五：医务科2015年工作总结及2016年工作计划 宜城市中医医院医务科

2015年工作总结及2016年工作计划2015年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕“以病人为中

心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，在医疗、科研、教学、中医药适宜技术

推广、项目开展等领域，取得了一定的成绩，强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任

制的落实、提高病历书写质量、加强执业管理、临床科室建设、中医药知识培训、对口支援

工作、病案管理、医疗质量安全管理等方面总结如下：

一、执业管理

在工作中始终坚持要求各级各类卫生技术人员依法执业、持证上岗。按照《中华人民共

和国执业医师法》要求，积极组织有关人员参加执业医师（执业助理医师）资格考试和注册

工作，本年度共有9人参加执业医师（执业助理医师）资格考试，有6人注册执业医师（执

业助理医师），其中4人为中医（中西医结合）。为加强医师执业管理，规范医师执业行为，

我院作为中医类别考核机构在南江市卫生局的安排布署下，按照《宜城市2015年医师定期考

核实施方案》要求，于2015年10月对全市中医类别执业（助理）医师进行了全面考核，我

院108名中医类别医师经本机构考核委员会评审，工作成绩与职业道德评定两项全部合格，

而且对每名被考核医师《医师定期考核表》进行了如实、完整的记录。此次参加业务水平测

评考试的医师共94人，其中有较大部分人员本应参加简易程序考核，但因其所在卫生机构工

作人员在医师定期考核信息管理系统上的误操作而选择了一般程序考核。通过参加统一组织

进行的中医药专业理论及临床知识笔试，最终均全部考核合格。

二、医疗质量安全管理严抓医疗质量，促医疗水平提高，医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心。我

们围绕“以病人为中心”的方针开展工作，增强依法执业意识，强化制度管理，规范医疗行

为，促进诊疗水平提高。加强科室质量检查监督，规范医疗活动 在院质量管理领导小组

的领导下，由分管院长主抓，每月定期对科室医疗质量进行检查，对科室出现的问题在每月

的质控工作中进行通报，同时提出整改措施，促进科室不断规范医疗活动，提高医疗水平。

严格考核，规范医疗行为。认真做好医疗、医技质量考核工作，严格按院医疗核心制度、

医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。强化急危重症患者的重点监控，按照医

疗操作规程标准开展医疗活动。注意加强对日常工作中医疗核心制度的落实及岗位职责履行

情况的监管，在每月一次的全院医疗质量检查考核及不定期科室抽查中，重点对医生值班交

接班、各种医疗文书规范书写、重点病人查房、手术病人围手术期管理、手术分级管理、新

技术新项目准入、三级医师查房、病人病情的沟通告知等进行控制，医院成立院科二级质量

管理组织，对门急诊、手术室、外科、骨伤科、妇产科、五官科、口腔科、消毒供应室等进

行重点控制、监督检查，力争将医疗安全隐患消灭于萌芽状态。

三、深入落实核心制度

1、加强核心制度的学习：本年度各项卫生检查工作中，核心制度的落实都是一项重点工

作，医务科从医院及科室实际情况出发，督促科室对核心制度的学习，深化核心制度落实，

规范诊疗行为。依托我院业务学习制度，利用业务学习时间，引导科室医疗人员加强对核心

制度的学习。

2、加强知情告知，重视医患沟通：保证患者及其家属对疾病演变进展及治 疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此我院借鉴

上级医院经验，根据有关病历书写要求，强调病历的完整性、真实性，着重从细节入手，加

大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将

告知内容详细记录在同意书上，在每月的质量检查中，重点查看相关知情同意书的签署情况。

四、规范医疗行为

我院针对每个科室制定了医疗质量评价体系，每个月按照评价标准有科室进行督导检查。

进一步规范了临床诊疗流程，提高了医疗质量。我科强化监督检查职能，每月统计科室开展

情况，行政查房时对科室开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解科室实施情况。

五、病案管理

规范病历管理，提高病历书写质量，2015年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，

每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的

书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时

更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的

术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，

将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质

控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定

的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。医院为加强病案管理水平，

配备专职病案管理人员，进行病案的收集、计算机录入、整理归档工作，病案室实行专人管

理并委派专人进行病案质量把关，各科成立病案质量管 理小组，由科主任护士长直接负责出院病案的科级质量评分工作。

六、在临床科室建设

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与

临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断

室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄

阳市重点专科建设项目评审。今年还重点加强了对开具疾病诊断证明书及转院转诊的监管，截止目前，共审核合格疾

病诊断证明书1077份，转院转诊申报审批表52份。截止2015年12月，我院今年共发生医疗争议投诉13例，除1例尚在进行后续治疗外，

其余12例（卫生局主持调解参与了3例）均在认真沟通、交流后或以协议书的形式终结争议，

未因医疗争议引发群体性事件。另外还有2例去年发生的医疗争议处于法院诉讼阶段。2015年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理

组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位以及服务临床一线的主动意识还有待加

强等，这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。2016年医务科工作计划安排如下。2016年医务科工作计划2016年医务科将围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，

不断强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任制的落实，以提高病历书写质量、加强继

续医学教育力度等措施，进一步加强医疗质量、医疗安全的监督、管理和服务，保证医务科各项工作的全面发展，现将2016年本科工作计划安排

如下。

一、新一轮绩效考核管理工作迫在眉睫，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院

的主要工作。围绕以上工作，医务科将本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，

着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三

好一满意”等活动。最主要是在明年我们将使用大量人力物力进一步加强医疗质量安全管理

篇三：医院年度校验工作总结

狠抓医疗质量 完善服务功能

---医院2012年度校验工作总结

2012年以来我院在区卫生局和集团公司的正确的正确领导下，以《-市社会医疗机构星级医院评审标准》为工作指南，紧紧围绕“以病人为中心”、“视质量为生命”这一主题，不断探索，强化管理；狠抓医疗质量，提高技术水平；开拓进取，拓展业务；增强服务意识，完善服务功能，争取在社会、经济两个效益上取得一定成绩。

一、规范执业行为 完善制度建设

1、坚持持证上岗，依法行医

坚持持证上岗是医院依法执业的重要内容之一。我院严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》，按照规定的执业范围、地点执业，服从上级主管部门的监管和领导。认真组织医护人员学习了《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《处方管理办法》等法律法规要求，进一步增强我院医护人员的法律意识。要求在岗专业技术人员必须持证上岗，挂牌服务，以便接受社会与患者的监督，树立以病人为中心的服务理念。我院现有科室临床医师全部做到了注册上岗，没有超范围执业的行为。

2、建立机构组织，健全制度

为了加强医疗质量与安全的管理，我院成立了院、科两级质控体系，根据《-市社会医疗机构星级医院评审标准》，结合我院实际情况制定了《-医院综合目标考核评分标准》、《医疗风险防范及应急处理预案》、《医疗纠纷防范处理预案》；严格落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，《药事管理小组》、《医疗纠纷事故处理管理小组长》、《感控质量管理小组长》等质量管理组织，明确了各质量管理组织的职能；向各临床各科室发

放了医疗安全相关核心制度的考核登记本，加强自查、自纠的质量检查力度；建立了医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；每季度组织一次全院质量大检查，发现问题予以登记，及时处理，赏罚分明。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅规范了广大医务人员的医疗行为，而且依法保护了医患双方的合法权益、为医院的安全医疗奠定了基础，使我院的医疗质量有了明显的进步，医务人员的医疗安全与风险防范意识有了明显的增强。

3、重视医疗文书，提高质量

规范的医疗文书的书写，制定了《-医院住院病历评分标准》、《-医院处方质量检查评分》等医疗文书规范书写要求。在业务院长的直接领导下，加强了对各科室质控小组的督促检查工作，由院办及护理部组织采取每周一的行政业务查房，抽查全院医疗文书书写情况，每月进行一次考核情况公布，对好的进行表杨，足的进行整改。使我院医疗文书的书写质量有了较大幅度的提高。

二、加强护理质量 重视院感控制

1、坚守操作规程，细化质控

严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；启动了护士长夜查房；定期组织护士进行相关专业的护理操作规范的培训，使我院护理人员的急救操作较为熟练；规范了门诊观察室，设立了导医台；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强；治疗室一切物品摆放有序，急救室与普通病房均有备用床，床头卡规范使用；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作持续展开，极大地提高了我院护理人员的专业技能与综合素质。

2、重视院感控制，降低感染

一年来，我院十分重视医院感染工作，建立健全院感规章制度，完善了医院感染控制管理体系，通过加强医院感染控制，增强了医务人员的无菌观念，消除医院感染安全隐患，明显降低了医院手术后伤口感染事件的发生，确保了医疗质量和医疗安全。

（1）一是严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。在相关科室设立感控操作程序图；定期对空气紫外线消毒进行了监测；为加强传染病的管理，二是成立医院感染管理委员会院长为主任，护理部主任为副主任（具体抓院感工作），各临床科室和职能科室负责人为委员；三是成立医院感染质控小组，各科室负责人为组长，形成了一支业务能力强、管理能力强的院感质控管理队伍。

（2）、根据医院感染工作的新标准及新规范及区卫生局医院感染工作质控标准，制定全院的院内感染管理制度、职责及检查标准。每年进行了不断的修改和完善，使医院感染管理控制工作做到有章可循，有制度可依。

（3）加强员工院感谢知识培训：一是新上岗人员上岗前培训，并进行书面考试；二是医务人员每季进行一次培训；并进行书面考试；三是重点科室不定期培训(口腔科、检验科、针灸科、体检科、供应室、手术室等），根据上级检查要求进行整改培训；四是所有培训做到（四查）：参加人员有签到可查，内容有资料可查，学习有笔记可查，考试有试卷可查。

三、各科同步发展，全面质量达标

1、主渠道进货，保证质量

我院成立了《药事管理委员会》，严格执行各种卫生法规，反对临床滥用抗生素、毒麻精神类药品，保证每张处方合格。制定、执行了《医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案》，采用合法渠道购进药品，做到有采购计划、有领导审批意见、有药品入库各项表格和帐目；药品的

采购能够按照保质、保量、低价的要求及时满足临床供应，一切以保护了患者的利益，维护医院的名誉为前提。

2、加强财务管理，标准收费

（1）健全财务管理制度，规范支出管理；严格财务管理，认真执行财务审批、报销手续，尽量增收节支，减少非生户性支出。一切采购均先造计划，经审批后按市场购价购买；外出公差尽量做到集中报销等等。

（2）认真推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，以降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的。

（3）完善价格公示制度 向社会公开收费项目和标准是让患者充分行使知情权并对医院的医疗收费进行监督评价。在门诊设滚动屏，列示部分常用收费项目价格，做到了严格执行《-市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》的标准。

（4）落实“一日清单制”，让患者及家属参与物价监督 使患者在就诊过程中及时了解个人的医疗费用支付情况，可以起到核查和监督医疗收费的作用。如有费用疑问，立即予以解答

（5）强化社会监督 把物价管理部门的电话公示，设立举报箱，设专人负责接待来电、来访及投诉，遇有收费方面问题及时予以解决。医院物价管理工作的有序开展，是医疗工作正常运转的必要保证，关系着医院社会、经济的双重效益，医院物价管理部门应及时、准确地贯彻执行上级物价管理部门的各项政策，积极主动地开展工作，严格监督管理，杜绝违法收费，提高患者满意度

3、加强后勤服务，满足临床

（1）医院后勤工作是医院各项工作和生活的物质性保障，医院后勤必须更好地服务于临床，提高后勤服务质量，向管理要效益，并且尽力减少开支，较好地提高医院后勤管理效能。我院后勤强化管理职能，认真服务

临床，做到了临床需要什么就干好什么时候，同时强化成本和效益意识，做好成本核算，在节约开支方面取得了一定的成效。

（2）不断做好医院环境卫生工作，为患者营造卫生、整洁、舒适的就医，加强医院安全建设，杜绝安全隐患，做好防火、防盗工作，确保医护及患者有一个安全的工作和诊疗环境。

四、狠抓医德医风，树立良好形象

1、抓好班子建设，树立形象。

坚持学习制度，不断提高院领导班子成员的思维水平，以建设学习型领导班子提升管理和创新能力，形成推动医院发展的坚强领导力；以良好的班风带动全院职工树立起良好的院风，形成职工关心医院、热爱医院的强大凝聚力。

2、坚持以人为本，服务优质

维护患者就医时的各项权利，坚持以人为本，为病人提供人性化的服务。把文明优质服务活动作为医院的一项永久性的重要工作来抓；开展了以“微笑服务”、“关爱服务”、“优质服务”、“贴心服务”、“专业服务”为主题的院内活动，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。

3、树立良好医德，提高素质

（1）我院努力提高医疗服务水平、构建和谐医患关系；结合实际开展思想政治教育和职业道德教育，树立员工正确的世界观、人生观、价值观；在全体医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育；医护人员无收受红包等违规行为。

（2）为进一步强化“以病人为中心”的服务宗旨，改善服务质量，提高服务水平，构建良好的医患关系，我院每月开展优秀员工和优秀组长评比活动。活动坚持病人利益第一、医疗信誉第一的原则，简化服务流程，

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